Томский областной онкологический диспансер

Рак молочной железы - лидер онкологических заболеваний среди женщин

Рак молочной железы (РМЖ) является самым распространенным онкологическим заболеванием среди женщин во всем мире и, в том числе, в России.

Виды рака молочной железы

Различают несколько клинических форм РМЖ: узловую, диффузную (отечно-инфильтративную, рожистоподобную, маститоподобную и панцирную), а также рак Педжета соска.
Узловые формы рака встречаются наиболее часто - в 75-80% случаев. Клиническим проявлением этой формы является наличие узлового образования в ткани молочной железы. Наиболее часто поражается верхне-наружный квадрант (до 50%).
Клиническая картина узловой формы РМЖ чрезвычайно многообразна и в первую очередь зависит от стадии заболевания.

13 % женщин в России в группе риска рака молочной железы*

Факторы риска возникновения РМЖ можно условно разделить на две большие группы – основные и второстепенные. К основным факторам риска следует отнести: генетический фактор: мутации генов BRCA 1, BRCA 2 обусловливают более ранее начало заболевания, а также риск возникновения рака второй железы у этих больных (до 46%); семейный анамнез (рак молочной железы у близких родственников); состояние репродуктивной сферы: риск увеличен на 40%, если первая беременность и роды были после 30 лет, при наличии в анамнезе большого количества абортов, особенно до первых родов, отсутствие лактации; фиброзно-кистозная болезнь (мастопатия), особенно с атипической пролиферацией эпителия (протоковой и дольковой). На фиброзно-кистозной болезни следует остановиться чуть более подробно, так как в наши дни мастопатией страдают до 80% женщин репродуктивного возраста. Риск возникновения рака молочной железы на фоне фиброзно-кистозной болезни возрастает в 3-5 раз, а при пролиферативных формах – в 25-30 раз. На амбулаторном приеме онколога до 50% пациенток составляют больные с фиброзно-кистозной болезнью.

К второстепенным факторам риска возникновения и развития РМЖ относятся: оваривально-менструальный статус (раннее менархе и поздняя менопауза увеличивают риск в 2,5 раза); гормональные факторы (риск увеличивается при многократных попытках экстракорпорального оплодотворения, при подготовке к которому женщина получает большие дозы эстрогенов; онкопатология генитальной сферы (рак яичников или эндометрия) увеличивают риск более, чем в 2 раза; ионизирующее излучение в дозе более 10 Гр. увеличивает риск в 3 раза; алкоголь в дозе 50 мл., ежедневно увеличивает риск в 1.4-1.7 раза; употребление пищи с высоким содержанием жирных кислот; ожирение в постменопаузе.

ЗАКРЫТЬ

На возникновение рака молочной железы влияет ряд факторов, в том числе и наследственные

По механизму возникновения РМЖ делится на 3 группы:

Случайный (спорадический рак около 65% всех опухолей), ведущая роль в этиологии которого отводится длительному и/или интенсивному воздействию эстрогенов.
Семейный рак (около 25% опухолей) – при наличии рака молочной железы у матерей, сестер и дочерей риск заболевания повышается в 9 раз.
Генетический рак (около 10% всех опухолей), который характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования, ранним возрастом возникновения, вертикальной передачей как с материнской, так и с отцовской стороны. В основе лежат мутации генов BRCA 1, BRCA 2.

ЗАКРЫТЬ

Единственные средства защиты—профилактика и ранняя диагностика

Женщины, находящиеся в группе риска (в соответствии с наличием вышеуказанных факторов) должны находиться под динамическим наблюдением врачей, начиная с 20-летнего возраста. Ежегодное УЗИ молочных желез показано всем женщинам, начиная с 20 лет, маммография показана женщинам группы риска в возрасте до 40 лет один раз в два-три года, а начиная с 40 лет – ежегодно. В случае наличия у близких родственников, особенно по женской линии, онкологической патологии и, в особенности, рака молочной железы, женщине следует обратиться в кабинет профилактики Томского областного онкологического диспансера для определения возможного наличия у неё мутаций онкогенов BRCA 1, BRCA 2
С 20 лет- ежегодное УЗИ
С 40 лет - ежегодная маммография

ЗАКРЫТЬ

Каждый третий случай выявляется на поздней стадии

Существует классификация случаев рака молочной железы:

Категория T (tumor) – первичная опухоль
Т0 – первичная опухоль не определяется
Tis – carcinoma in situ – прединвазивный рак
Т1 - опухоль до 2 см. в наибольшем измерении
Т2 – опухоль до 5 см. в наибольшем измерении
Т3 – опухоль более 5 см. в наибольшем измерении
Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку и/или кожу.
Категория N (nodus) – регионарные лимфатические узлы.
N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
N1 – метастазы в 1 – 3 подмышечных и/или во внутригрудных лифмоузлах на стороне поражения.
N2 – метастазы в 4 – 9 подмышечных и/или во внутригрудных лимфоузлах на стороне поражения, либо метастазы в спаянных между собой лимфоузлах.
N3 – метастазы в 10 и более подмышечных и/или внутригрудных или в надключичных лимфоузлах на стороне поражения.
Категория М (metastases) – отдаленные метастазы. Могут поражать любой орган и ткань организма, но наиболее излюбленной локализацией отдаленных метастазов при раке молочной железы являются кости, легкие, печень, плевра. Менее часто встречаются метастазы в головной мозг, кожу, яичники, контрлатеральные лимфоузлы.
М0 – нет признаков отдаленных метстазов
М1 – имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям в соответствии с отечественной классификацией и системой TNM представлена в таблице.

Стадия	T	N	M
0	Tis	0	0
I	1	0	0
IIa	0-2	0-1	0
IIb	2-3	0-1	0
IIIa	0-3	1-2	0
IIIb	4	0-2	0
IIIc	любая Т	3	0
IV	любая Т	любая N	1

В случае одновременного развития двух и более опухолей в пределах одной молочной железы (мультицентрический рост) стадирование производится по размерам наибольшего узла. Синхронное возникновение опухолей в обеих молочных железах классифицируется по каждой из них. Не пренебрегайте профилактикой! Один из способов – самообследование. Маммологи рекомендуют проводить его регулярно раз в месяц, в первую фазу овариально-менструального цикла. Женщинам в периоде менопаузы нужно выбрать для этого определенный день месяца. Перед началом осмотра и ощупывания молочных желез нужно исключить наличие выделений – кровянистых или серозных – на внутренней стороне белья. Подобные следы, как и такие изменения кожного покрова молочной железы, как локальная морщинистость, сухость, покраснение, втяжения, изменение контура железы и подкожного сосудистого рисунка, наличие ранее отсутствовавших уплотнений, могут быть сигналом о сбое в организме и являются поводом для консультации со специалистом. Кроме того, насторожить должны появление образования в подмышечной области, боль в этой зоне, втяжение соска, отек ткани железы и вызванный этим эффект «лимонной корки». Картинка Осмотр и пальпация молочных желез проводится в вертикальном и горизонтальном положении пациентки, причем исследовать необходимо не только молочные железы, но и все зоны регионарного метастазирования.

*По данным «Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году» под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой.

ЗАКРЫТЬ

СИМПТОМЫ

Условно симптомы РМЖ можно разделить на характерные для ранних стадий и клинические признаки, характерные для поздних форм рака.
К клиническим симптомам ранних форм рака относятся следующие:

наличие опухолевого узла в ткани молочной железы;
плотная консистенция опухоли (опухоль может быть деревянистой или даже каменистой плотности);
ограниченная подвижность либо полное её отсутствие; как правило, безболезненность опухоли, наличие симптома «умбиликации» - втяжение кожи над опухолью, определяемое при сдвигании кожи;
наличие одиночного плотного подвижного лимфатического узла в подмышечной области на стороне опухоли, либо нескольких аналогичных лимфоузлов, не спаянных между собой;
возможны кровянистые выделения из соска, которые встречаются лишь при внутрипротоковом раке и внутрипротоковой папилломе.

К симптомам, характерным для более распространенных форм опухоли относятся:

Заметная на глаз деформация кожи молочной железы над определяемой опухолью (особенно при осмотре с поднятыми вверх руками);
Выраженный симптом «умбиликации» (втяжения) кожи над опухолью;
Явления лимфостаза – симптом «лимонной корки» над опухолью или за её пределами;
Прорастание кожи опухолью и/или изъязвление опухоли;
Выраженное утолщение соска и складки ареолы (симптом Краузе);
Втяжение и фиксация соска;
Деформация молочной железы, уменьшение или увеличение её размеров, подтягивание её вверх, фиксация к грудной стенке;
Множественные плотные малоподвижные или неподвижные лимфатические узлы в подмышечной области на стороне опухоли, иногда сливающиеся в конгломераты;
Плотные надключичные лимфатические узлы на стороне поражения.

Диффузные формы встречаются большей часть у женщин более молодого возраста и отличаются высокой агрессивностью и злокачественностью. Они характеризуются диффузным уплотнением всей ткани молочной железы, обусловленным опухолевой инфильтрацией; увеличением её размеров; гиперемией кожи молочной железы и местной гипертермией (при маститоподобных и рожистоподобных формах возможна общая температурная реакция); выраженным симптомом «лимонной корки» по всей поверхности молочной железы; резким утолщением соска и складки ареолы; втяжением и прочной фиксацией соска; в подавляющем большинстве случаев имеются пораженные подмышечные лимфатические узлы. В ряде случаев дифференциальный диагноз диффузных форм РМЖ весьма затруднителен, особенно с маститом и рожистым воспалением кожи. Различают первичные диффузные формы рака, когда опухолевый узел в железе не определяется, и вторичные – с наличием опухоли, чаще больших размеров, при которых отек и инфильтрация ткани железы и кожи обусловлены блоком отводящей лимфосистемы за счет массивного поражения регионарных лимфатических коллекторов.

Рак Педжета встречается в 3-5% всех случаев РМЖ. Начинается с появления сухих или мокнущих корок в области соска, покраснения и утолщения соска. Процесс может распространяться на ареолу. Клиническая картина на этой стадии может приводить к диагностическим ошибкам, когда устанавливается диагноз экземы соска и проводится длительное, но безуспешное лечение. Постепенно сосок уплощается, может возникнуть изъязвление, процесс распространяется на кожу молочной железы за пределы ареолы. Одновременно процесс может распространяться по крупным млечным протокам вглубь молочной железы, с формированием в её ткани опухолевого узла. Позже появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Прием специалиста

На приеме у специалиста необходимо перечислить все симптомы и дискомфортные явления, которые беспокоят, а также обязательно сообщить о семейной наследственности – если кто-то из родственников, особенно по женской линии, перенес онкологическое заболевание. Генетическая отягощенность сегодня выявляется просто и точно: для этого достаточно определить, является ли женщина носителями мутировавших генов BRCA 1, BRCA 2.

УЗИ-диагностика

Ультразвуковое исследование – УЗИ – основано на получении изображения при помощи высокочастотных звуковых колебаний и позволяет четко определять кисты, крупные образования в ткани молочных желез и состояние регионарных лимфатических узлов. УЗИ показано всем пациенткам, независимо от возраста.

Преимуществами ультразвуковой томографии являются его безопасность и неинвазивость, отсутствие рентгеновского облучения. Изображение получается сразу, не требуя проявления пленки или цифровой обработки сигнала при цифровой маммографии. Метод позволяет дифференцировать кисты и солидные опухоли и может использоваться при биопсии опухоли.

К его недостаткам можно отнести следующие: УЗИ не обладает такой детальностью, как рентгеновская маммография; не позволяет выявлять микрокальцинаты. Кроме того, заключение УЗИ во многом носит субъективный характер, а надежность его результата целиком зависит от опыта и квалификации врача. Следует отметить, что рентгеновская маммография и ультразвуковое исследование – это два взаимодополняющих метода исследования, позволяющие объективизировать картину изменений в молочных железах.

Маммография

Рентгеновская маммография показана всем женщинам старше 40 лет, но может выполняться и в более раннем возрасте при сомнительной или подозрительной ультразвуковой картине. Маммография может показать изменения в молочных железах за 1.5 – 2 года до появления клинических проявлений опухолевого процесса. При наличии кровянистых выделений из соска широко используется метод дуктографии, при котором в сецернирующий проток вводится тупоконечная игла, через которую вводится контрастное вещество с последующим выполнением рентгенологического исследования.

К преимуществам рентгеновской маммографии относятся: высокая чувствительность, что дает возможность выявлять 85-90% случаев рака молочной железы; возможность выявлять микрокальцинаты до 0,5мм; возможность выявления опухоли задолго до того, как она будет определяться пальпацией.

Магнитно - резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансная томография в настоящее время, по мнению ряда авторов, является наиболее информативным методом исследования молочных желез. Её действие основано на воздействии магнитным полем на определенный орган или участок органа. Сигнал, отражаемый при этом, преобразуется компьютером в цифровое изображении ткани. В сравнении с другими диагностическими методами МР-томография в этой области в 2 раза эффективнее: доля обнаружения патологических очагов в тканях груди при МРТ составляет 90%, при маммографии в комбинации с ультразвуковым исследованием (УЗИ) – до 45%.

Онкологи в обязательном порядке назначают МРТ молочных желез пациенткам с опухолью в одной груди для того, чтобы выяснить, не поражена ли раком вторая железа. Магнитно-резонансная томография без хирургического вмешательства и просвечивания рентгеном дает детальное изображение внутренних структур молочных желез и кровеносных сосудов, позволяет обнаружить даже маленькие (до 3-5 мм) очаги патологической ткани на самых ранних этапах развития.

Морфологическое исследование

Достоверно подтвердить или опровергнуть диагноз злокачественного новообразования молочных желез возможно только при морфологическом исследовании клеточного или тканевого состава опухоли, которые назначает врач. К методам морфологической диагностики относятся цитологическое и гистологическое исследование. В последние годы широко используется иммуногистохимическое исследование опухолевой ткани для определения молекулярно-биологического типа рака молочной железы.

Хирургическое лечение

Операциями выбора при раке молочной железы являются радикальная мастэктомия в различных модификациях, радикальная резекция (секторальная резекция с подмышечной лимфодиссекцией), лампэктомия, туморэктомия. Широко распространенные в последние годы органосохраняющие операции не показаны при больших размерах опухоли в молочной железе небольшого размера.

Косметические дефекты после радикальных операций, сегодня устраняются путем все более широкого выполнения одномоментных либо отсроченных реконструктивно-пластических операций.

Лучевая терапия

Основной её целью является девитализация низкодифференцированных опухолевых клеток, подавление роста метастазов в лимфатических узлах и кровеносных и лимфатических сосудах.

Химиотерапия

Применяется для профилактики и лечения метастазирования, а также для перевода опухоли в операбельное состояние при первично-неоперабельных опухолях. Рак молочной железы – опухоль, чувствительная к большинству современных противоопухолевых препаратов. Эффективность отдельных препаратов составляет от 20 до 75%. Для усиления противоопухолевого эффекта используются комбинации лекарственных средств.

Основные принципы химиотерапии: подбор препарата с учетом спектра его действия; выбор оптимальной дозы, режима и способа введения; учет факторов, требующих коррекции дозы во избежание тяжелых осложнений химиотерапии. Токсичность химиотерапии объясняется повреждающим действием химиопрепаратов не только на опухолевые клетки, но и на здоровые клетки кишечного эпителия, кроветворения, волосяные фолликулы и т.д. Интервалы в 3-4 недели между введением химиопрепаратов обеспечивает полную регенерацию поврежденных нормальных тканей.

Гормональное лечение

Рак молочной железы является гормонозависимой и гормоночувствительной опухолью. У 50-70% больных опухоль содержит специфические белки, называемые рецепторами стероидных гормонов – эстрогенов и прогестерона. У этих больных гормонотерапия дает выраженный эффект.

Таргетная терапия

Используется у больных, опухоли которых экспрессируют специфический белок, регулирующий рост опухоли - HER2/neu. Этот белок встречается у 20-30% больных. Таргетный препарат герцептин (трастузумаб) блокирует этот рецептор. Препарат не действует на опухолевые клетки без данного рецептора. Таргетная терапия обладает цитостатическим, а не цитотоксическим действием, она меньше угнетает кроветворение, но чаще вызывают сыпи, кардиотоксичность, утомляемость, диарею.

Психологическая поддержка

Ситуация, когда пациент узнает о тяжелом заболевании, безусловно, травмирует его. Как отмечают специалисты, некоторые люди находят внутренние ресурсы, чтобы преодолеть это состояние, но есть пациенты, которым в этот непростой период необходима профессиональная психологическая помощь.

Помощь психолога может понадобиться сразу же, как только человек узнал о своем диагнозе. Женщина, которой сказали, что у нее рак молочной железы, переживает целую бурю сильнейших эмоций: «Этого не может быть!», «Это приговор! Сколько я еще проживу?», «Почему врачи не нашли это раньше?!», «Почему именно я?», «Как жить дальше?»… Надо ли продолжать все эти вопросы, которые мучают и днем, и ночью, оставаясь без ответа? Шок, отрицание, страх, паника, тревога, гнев на врачей и судьбу, агрессия, апатия – о том, что творится в душе больного человека, здоровый может только догадываться. Это совсем не прибавляет оптимизма, а, наоборот, отнимает жизненные силы и энергию, которые так нужны для борьбы с болезнью.

С того момента, как человек узнает, что у него рак, его психика переживает пять этапов реагирования на диагноз.

ШОК
Первая фаза – это шок: пациент впадает в оцепенение или, наоборот, в возбуждение и не понимает, что с ним происходит. Про такие случаи в народе говорят: ударили как будто обухом по голове. Некоторые люди, много лет наблюдавшиеся по поводу доброкачественных опухолей и психологически даже допускавшие, что у них может быть злокачественное образование, все равно испытывают шок. Он может длиться от нескольких минут до нескольких часов и даже суток.
ОТРИЦАНИЕ
Затем у пациента включаются механизмы психологической защиты своего «я» – стадия отрицания. Он начинает сомневаться в диагнозе: вдруг это ошибка, анализы могли перепутать, ходят к другим врачам, чтобы услышать от них, что проблема есть, но это не онкология. Некоторые пациенты как бы забывают о диагнозе, продолжая жить, как если бы ничего не случилось. Иногда больные ориентируются на нетрадиционные методы лечения, обращаются к знахарям или создают свою систему лечения. Состояние отрицания может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. «Если на первом этапе нужно просто подождать, чтобы человек пережил шок, то здесь уже желательно подключить психолога, иначе этот период может затянуться и больной долго не будет обращаться за медицинской помощью. В результате потеряет драгоценное время и возможность излечения».
АГРЕССИЯ
Следующая стадия – агрессия: человек уже осознает свой диагноз, частично его принимает, наступает новая волна аффекта, негативных эмоций. Пациент может обвинять в произошедшем самого себя: я не обследовался или вел нездоровый образ жизни. В поисках причин своего заболевания может, наоборот, обвинять окружающих, выплескивая свою агрессию на них: провоцирует конфликты, скандалы с ближайшими родственниками, соседями, медперсоналом. «Агрессия, по сути, тоже защитная реакция психики, возможность разрядиться и выплеснуть негативные эмоции. Здесь помощь психолога очень важна – специалист выслушает, примет эту агрессию, ведь у врачей и родственников просто нет опыта работы с таким состоянием. Это опасный этап – в таком состоянии пациент может совершить самоубийство».
ДЕПРЕССИЯ
Постепенно агрессия сменяется депрессией: человек окончательно принимает свой диагноз и ему кажется, что жизнь закончилась, дальше ничего не будет. «Происходит развертывание классической клинической картины реактивной депрессии: пациент постоянно пребывает в мрачном настроении, стремится к одиночеству. Он уже ничему не сопротивляется, становится апатичным, вялым и безразличным (демонстрирует полное отсутствие интереса к семье и близким, вплоть до безразличия к собственным детям). На этом этапе важна поддержка, не нужно ничего объяснять, успокаивать, давать надежду, нужны только простое присутствие рядом, молчаливая поддержка близких. На этой стадии не исключена возможность суицида, поэтому задача психолога – квалифицированная диагностика психического состояния. Может понадобиться и помощь психиатра».
ПРИНЯТИЕ
Последняя стадия – окончательное принятие диагноза, примирение с судьбой: человек обращается к врачу, проходит обследования, начинает лечение. В этот период многие ходят в церковь, становятся верующими. Меняется восприятие больным временных интервалов. Течение времени как бы замедляется, поскольку оно оценивается пациентом как очень значимое. На всех стадиях реагирования на диагноз важно присутствие психолога, особого внимания специалиста требуют депрессия и аутоагрессия. Психологическая помощь нужна для того, чтобы больной побыстрее прошел все эти этапы и начал полноценное лечение.

ШОК

ОТРИЦАНИЕ

АГРЕССИЯ

ДЕПРЕССИЯ

ПРИНЯТИЕ